陳峻灝　羅章龍　伍健斌

普外科

    【摘要】 目的 探討吻合器行痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）的療效。方法2007年12月至2009年12月采用吻合器行痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療Ⅲ期、Ⅳ期脫垂內(nèi)痔48例。結(jié)果 48例均一次吻合成功，吻合圈完整，切除標(biāo)本寬度為1.0～2.0cm，手術(shù)時(shí)間20～30 min，。手術(shù)后2 d內(nèi)39例病人脫出痔塊完全回縮至肛管內(nèi)；9例因局部水腫而回縮不全，2周后基本回縮，大便正常，有效率為100%。平均住院時(shí)間4 d，隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 吻合器行吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)保留了精細(xì)控便的功能。

    【關(guān)鍵詞】 痔；吻合器；痔上粘膜環(huán)切術(shù)；療效觀(guān)察

    PPH with indigenous staplers in treatment of hemorrhoids of 48cases

    CHEN Jun-hao, REN Xu-sheng, LUO Zhang-long, WU Jian-bin

    Department of General Surgery, Jianghaiqu people’s Hospital in jiangmen city. Guangdong 529080,China

    【ABSTRACT】Objective: To explore the curative effects of procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH) with indigenous staplers in treatment of hemorrhoids. Methods Totally 48 patients with circumferential hemorrhoids of Ⅲ and Ⅳstages taken the PPH from Dec. 2007 to Dec.2009. Results All cases succeed in one time with integrity stomas. The width of the excisional examples were 1.0～2.0 cm and the operative time was 20～30 minutes. prolapsed hemorrhoid of 39 patients completely recovered 2 days after operation，and the other 9 completely recovered 2 weeks later because of partly dropsy. The effective power was 100% and the average stay was 4 days. All patients were followed up 6～12 months with no palindromia. Conclusion Indigenous staplers in treatment of hemorrhoids remained the refined function of defecation.

    【KEY WORDS】: hemorrhoid; procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH); clinical observation

    PPH術(shù)是基于肛墊學(xué)說(shuō)而產(chǎn)生的，Thomson通過(guò)對(duì)大量人尸體肛管直腸標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)肛管齒線(xiàn)上方存在粘膜下增厚區(qū)，組織學(xué)上由血管（主要是擴(kuò)張的靜脈）、平滑?。═reits肌）、彈力纖維和結(jié)締組織構(gòu)成，并在1975年正式提出“肛墊”的概念。目前認(rèn)為痔病的發(fā)生是由于肛墊下移、血管結(jié)構(gòu)改變及病理性增大所致。PPH術(shù)基于這種理論學(xué)說(shuō)，通過(guò)特殊器械將齒線(xiàn)以上2-4厘米的直腸粘膜環(huán)形切除并釘合，從而起到使肛墊懸吊復(fù)位和阻斷痔組織血供的目的，并且保留了肛墊和齒線(xiàn)的完整性，減輕了術(shù)后疼痛。大多數(shù)患者術(shù)后脫出和出血癥狀立即得以改善，部分殘留的外痔術(shù)后也可以萎縮。我院自2007年12月至2009年12月采用PPH治療Ⅲ期、Ⅳ期脫垂內(nèi)痔48例，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

    1　資料與方法

    1.1 一般資料 本組48例均為Ⅲ、Ⅳ期脫垂內(nèi)痔患者，男32例，女16例；平均年齡50歲。其中Ⅲ期痔31例（65%），Ⅳ期痔17例（35%）。48例患者均采用過(guò)藥物治療，21例曾有結(jié)扎手術(shù)史，12例曾有硬化劑治療史。

    1.2 手術(shù)方法 采用腰麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單。充分?jǐn)U肛至可容納3～4指，置入肛管擴(kuò)張器并固定。用肛鏡縫扎器在齒狀線(xiàn)上2～4 cm之間，3點(diǎn)處順時(shí)針?lè)较?，沿粘膜下層?圈荷包縫合，將吻合器頭端伸入，收緊荷包線(xiàn)，打結(jié)。持線(xiàn)器經(jīng)側(cè)孔將3點(diǎn)和9點(diǎn)處縫線(xiàn)拉出，牽拉縫線(xiàn)，旋緊吻合器并擊發(fā)。檢查吻合口，出血處用3/0羊腸線(xiàn)縫扎。

    1.3 療效評(píng)定 治愈：脫出消失并經(jīng)6個(gè)月隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)。顯效：脫出消失，隨訪(fǎng)6個(gè)月復(fù)發(fā)。有效：脫出明顯減輕。無(wú)效：脫出無(wú)減輕。

    2　結(jié)果

    本組48例均一次吻合成功，吻合圈完整，切除標(biāo)本寬度為1.0～2.0 cm，平均1.5 cm。手術(shù)時(shí)間20～30 min，平均25 min，39例病人手術(shù)后2 d內(nèi)脫出痔塊完全回縮至肛管內(nèi)；9例因局部水腫而回縮不全，2周后基本回縮。所有患者大便正常，有效率為100%。平均住院時(shí)間4天，48例隨訪(fǎng)6～12個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

    3 討論

    重度痔(Ⅲ、Ⅳ度) 是肛腸外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其中重度痔病是肛腸科疾病中一大類(lèi)疑難性病種，包括Ⅲ、Ⅳ度環(huán)形內(nèi)痔和Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀混合痔。治療方法主要以手術(shù)為主，手術(shù)實(shí)質(zhì)是保留肛墊的完整性，通過(guò)特制的吻合器，在痔的上方環(huán)形切除直腸下端腸壁的粘膜和粘膜下層組織(原則上不切除痔塊，但對(duì)于痔塊大，嚴(yán)重脫垂的環(huán)形痔可以同時(shí)切除痔的上半部分)，同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近端粘膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔被向上懸吊和牽拉，不再脫垂，同時(shí)阻斷了通往痔塊的血供，使痔萎縮。

    本組48例Ⅲ期、Ⅳ期脫垂內(nèi)痔患者采用吻合器行痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療，隨訪(fǎng)6～12個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。我們的體會(huì)是：①宜選擇骶麻或腰麻，以獲得肛門(mén)松弛，充分暴露手術(shù)野；②PPH術(shù)式應(yīng)用直腸粘膜荷包縫合質(zhì)量是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵，荷包縫合的高度應(yīng)在齒狀線(xiàn)上3～4 cm，以確保吻合口距齒狀線(xiàn)1～2 cm以?xún)?nèi)，過(guò)低易導(dǎo)致出血，術(shù)后疼痛，精細(xì)控便障礙，過(guò)高則不能使脫出痔有效回縮，達(dá)不到治療目的；③荷包縫合在粘膜下層，有時(shí)可達(dá)淺肌層，太淺易引起粘膜撕脫，吻合圈不完整，影響手術(shù)效果，過(guò)深則易損傷括約肌，引起吻合口狹窄或大便失禁，特別是對(duì)于女性患者，在荷包縫合前位粘膜及吻合器擊發(fā)吻合前，一定要常規(guī)陰道檢查，切忌把陰道后壁牽入，以免形成直腸陰道瘺；④手術(shù)完畢后，應(yīng)認(rèn)真檢查吻合口，防止吻合口出血，對(duì)于活動(dòng)性出血，需要可吸收線(xiàn)縫扎止血；⑤術(shù)后吻合處放置細(xì)紗布一條，便于觀(guān)察術(shù)后的出血情況；⑥術(shù)后使用軟化大便藥物1～2周，聯(lián)合使用甲硝唑3 天，以防止由糞便對(duì)吻合口引起的機(jī)械性刺激、吻合口撕裂、吻合口局部感染而發(fā)生繼發(fā)性大出血。

    利用 PPH 技術(shù)治療嚴(yán)重脫垂內(nèi)痔、混合痔是一種新的手術(shù)方式，從目前治療的近期效果看該手術(shù)方式較傳統(tǒng)的手術(shù)方式具有很多優(yōu)點(diǎn)： ①由于不切除肛墊， 術(shù)后精細(xì)控便能力受影響少; ②由于肛門(mén)部皮膚及痔核不予切除， 肛管及肛門(mén)部皮膚沒(méi)有創(chuàng)面， 術(shù)后傳統(tǒng)手術(shù)后常見(jiàn)的肛門(mén)部疼痛、水腫、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥少見(jiàn)，患者術(shù)后能夠很快恢復(fù)正常的生活；③手術(shù)時(shí)間短， 安全有效， 恢復(fù)快， 術(shù)后尿潴留少， 復(fù)發(fā)率低。但是疏忽大意操作不當(dāng)也會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。所以術(shù)前要掌握好手術(shù)適應(yīng)證、要有完善的術(shù)前檢查、有充分的腸道準(zhǔn)備。術(shù)中要有良好的麻醉、熟練的操作技術(shù)及止血技巧。術(shù)后要有對(duì)并發(fā)癥及時(shí)認(rèn)識(shí)和妥當(dāng)處理。

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